Ospa wietrzna w ciąży – objawy, leczenie i powikłania

Ospa wietrzna w ciąży występuje najczęściej w wyniku bezpośredniego kontaktu z dziećmi zakażonymi chorobą. Na szczęście zakażenie ospą w ciąży stanowi rzadkość – większość matek wytworzyła już na nią odporność: przechodziła ospę lub została poddana szczepieniu. W tym artykule opisujemy objawy, leczenie, powikłania i rokowania w przypadku zakażenia ospą wietrzną w ciąży.

Jak wygląda ospa u kobiet w ciąży?

Zakażenie wirusem ospy wietrznej (varicella zoster virus, wirusem VZV) w ciąży charakteryzuje się ciężkim przebiegiem. Do zarażenia dochodzi na drodze kropelkowej, gdy zainfekowana osoba, znajdująca się w niedalekiej odległości, kicha lub kaszle. Kontakt z ospą w ciąży może skutkować przekazaniem patogenu przez łożysko.

Na szczęście do tego typu sytuacji dochodzi stosunkowo rzadko ze względu na wytworzoną u matki trwałą odporność po przejściu choroby w przeszłości lub w wyniku szczepienia. Dlatego warto zapytać lekarza prowadzącego o proponowane szczepienia w ciąży oraz zainteresowanie się szczepieniami jeszcze przed okresem starania się o ciążę.

Jakie są objawy ospy w ciąży?

Ospa podczas ciąży początkowo objawia się:

• gorączką,
• złym samopoczuciem,
• ogólnym osłabieniem,
• katarem,
• podwyższoną temperaturą,
• bólami mięśni,
• bólami głowy i brzucha.

Po 2–3 dniach pojawiają się rzuty swędzącej wysypki na twarzy i tułowiu oraz kończynach. Zmiany skórne ewoluują od plamek, poprzez grudki o średnicy od kilku milimetrów do 1 centymetra, pęcherzyki, krosty i strupy. Wykwity skórne mają tendencję do zasychania i wchłaniania, ale nierzadko pozostawiają po sobie przebarwienia i blizny.

Ospa a ciąża – reaktywacja choroby

Po przechorowaniu wirus pozostaje w organizmie kobiety w stanie uśpionym. Ponowna reaktywacja może nastąpić pod postacią półpaśca i objawić się w obrębie zaatakowanego dermatomu (obszaru skóry, zaopatrywanego czuciowo przez określony nerw rdzeniowy).

Ospa wietrzna w ciąży – powikłania

Ospa w ciąży zwykle wiąże się z groźnymi powikłaniami zarówno dla kobiety, jak i dla nienarodzonego dziecka. W zależności od trymestru może mieć różne skutki. Przyszła matka najczęściej doświadcza zapalenia płuc, natomiast konsekwencje dla dziecka mogą być groźniejsze.

Szczególnie niebezpieczna jest ospa w pierwszym trymestrze, która może doprowadzić nawet do obumarcia zarodka. Wirus stwarza też ryzyko powstania różnorodnych wad rozwojowych i zaburzeń dotyczących najczęściej układu nerwowego, deformacji kończyn, bliznowców skórnych czy defektów narządu wzroku.

Równie niebezpieczna jest ospa w ciąży tuż przed rozwiązaniem oraz w okresie połogu i karmienia piersią. Stwarza wówczas ryzyko przeniesienia wirusa na dziecko, ale również objawia się groźniejszymi niż zazwyczaj symptomami, takimi jak:

• duszności,
• kaszel w ciąży,
• blizny powysypkowe,
• podatność na zakażenia bakteryjne, a nawet sepsę,
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
• małopłytkowość,
• zapalenie nerek i wątroby.

Ospa w ciąży – 1 trymestr

W pierwszych kilkunastu tygodniach ciąży ryzyko wystąpienia u dziecka wrodzonego zespołu ospy wietrznej (FVS/CVS) z wadami strukturalnymi jest stosunkowo niskie. Szacuje się, że wynosi ono od około 0,4% do 0,7% do 13. tygodnia ciąży.

Mimo niższego ryzyka, zakażenie matki w I trymestrze wiąże się z groźbą wystąpienia u dziecka wrodzonej ospy wietrznej, a w skrajnych przypadkach może doprowadzić do obumarcia płodu.

Ospa w ciąży – 2 trymestr

Jest to okres największego ryzyka powstawania uszkodzeń strukturalnych płodu w wyniku przezłożyskowej transmisji wirusa. Pomiędzy 13. a 20. tygodniem ciąży prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu ospy wrodzonej jest najwyższe i sięga od 1,4% do 2%.

Jeśli zakażenie u ciężarnej nastąpi po 20. tygodniu ciąży, wirus przekazany wewnątrzmacicznie może skutkować pojawieniem się u dziecka objawów półpaśca (będącego wynikiem reaktywacji zakażenia w utero) jeszcze w jego wczesnym dzieciństwie.

Ospa w ciąży – 3 trymestr

Ryzyko rozwoju wrodzonego zespołu ospy wietrznej na skutek zakażenia po 28. tygodniu ciąży jest praktycznie zerowe. Jednakże w późnej ciąży znacząco rośnie ryzyko samej wewnątrzmacicznej transmisji wirusa.

Prawdopodobieństwo zakażenia wewnątrzmacicznego wynosi ok. 25% między 28. a 36. tygodniem oraz ok. 50% powyżej 36. tygodnia ciąży. Zakażenie noworodka w następstwie zachorowania matki późno w ciąży występuje u 20-60% dzieci, ale na ogół ma przebieg łagodny, ponieważ matka ma czas przekazać ochronne przeciwciała.

Najbardziej krytycznym zagrożeniem jest zachorowanie na kilka dni przed porodem. Jeśli wysypka u ciężarnej pojawi się w przedziale od 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie, noworodek jest narażony na tzw. ospę wietrzną noworodków o piorunującym i bardzo ciężkim przebiegu. Brak wytworzonych na czas przez matkę ochronnych przeciwciał oraz niedojrzałość układu odpornościowego dziecka sprawiają, że u takich noworodków zakażenie może szybko zająć narządy wewnętrzne i układ nerwowy. Historycznie, przed wprowadzeniem intensywnej opieki i leków przeciwwirusowych, śmiertelność noworodków z tą postacią zakażenia sięgała od 20% do 30% (obecnie, dzięki nowoczesnym terapiom i profilaktyce okołoporodowej, wynosi ok. 7%).

Jak wygląda leczenie ospy wietrznej w ciąży?

Ospa w ciąży wymaga natychmiastowej terapii. Leczenie choroby uwarunkowane jest trymestrem, w którym doszło do infekcji.

Przede wszystkim zalecana jest kuracja farmakologiczna ciężarnej matki preparatami przeciwwirusowymi, hamującymi namnażanie się patogenu, również w sytuacji zakażenia okołoporodowego. W przypadku ospy w 3. trymestrze ciąży noworodkowi podaje się immunoglobuliny ukierunkowane na ospę wietrzną i półpasiec.

Uwzględnia się również właściwie dobrane leki przeciwbólowe w ciąży. Na świąd oraz zmiany skórne zalecane są miejscowe leki przeciwhistaminowe, a także kąpiele z dodatkiem nadmanganianu potasu lub sody oczyszczonej. Terapii prewencyjnej poddawane są również kobiety z grupy wysokiego ryzyka, czyli panie, które mają kontakt z osobą chorą, nie przechodziły ospy w dzieciństwie i nie były przeciw niej szczepione.

Leczenie odbywa się w warunkach ambulatoryjnych. Hospitalizacja konieczna jest tylko w sytuacji pojawienia się dodatkowych objawów, np. ze strony układu oddechowego i pokarmowego, plamień czy krwawienia z dróg rodnych.

Czy można zarazić się ospą drugi raz w ciąży?

Choć dzieje się to bardzo rzadko, istnieje możliwość ponownego zarażenia się ospą, nawet jeśli przechodziło się tę chorobę w przeszłości. Z tego względu nawet dodatni wynik badania przeciwciał w klasie IgM (który zazwyczaj sugeruje infekcję pierwotną) nie wyklucza możliwości, że mamy do czynienia z reinfekcją lub reaktywacją wirusa

Główne przyczyny powtórnego zarażenia się ospą to:

• Zbyt słaba odpowiedź układu immunologicznego: organizm podczas pierwszej infekcji mógł nie wytworzyć, nie utrzymać lub z różnych powodów nie potrafić reaktywować odpowiedniej liczby komórek pamięci immunologicznej podczas ponownego kontaktu z wirusem.
• Zmasowany atak wirusa (tzw. wysokie inokulum): do reinfekcji może dojść w wyniku bardzo bliskiego kontaktu z osobą zakażoną (np. we własnym domu), która przekazuje tak dużą dawkę wirusa, że potrafi ona „przełamać” obronę immunologiczną gospodarza

Półpasiec a ciąża

Ospa wietrzna i półpasiec są wywoływane przez dokładnie ten sam czynnik – wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV). Pierwotny kontakt z tym wirusem skutkuje zachorowaniem na ospę wietrzną, chorobę wysoce zakaźną. Po przechorowaniu ospy wirus nie jest całkowicie eliminowany z organizmu, lecz przechodzi w stan utajenia (latencji) i ukrywa się w zwojach nerwów czuciowych. Może tam przebywać w uśpieniu przez wiele lat. Kiedy dochodzi do spadku odporności komórkowej organizmu – co zdarza się m.in. u osób starszych, w stanie immunosupresji, a czasem także w ciąży – wirus ulega reaktywacji. Wędruje wtedy wzdłuż włókien nerwowych do skóry i wywołuje półpasiec.

W przebiegu półpaśca w ciąży nie dochodzi do wiremii (wirus nie krąży we krwi). Z tego względu półpasiec u matki nie zagraża płodowi – ryzyko wewnątrzmacicznego przekazania wirusa jest tu w zasadzie zerowe, nawet jeśli zmiany półpaścowe obejmują obszar unerwiający brzuch czy krocze.

FAQ

1. Czy kobieta w ciąży może mieć kontakt z dzieckiem chorym na ospę?

Kontakt z ospą w ciąży po przechorowaniu nie powinien być niebezpieczny. Kobieta, która przeszła ospę wietrzną w przeszłości, jest uznawana za odporną, nawet w czasie ciąży. Istnieją jednak rzadkie przypadki ponownego zakażenia. Choroba ta jest jednak bardzo niebezpieczna dla kobiet ciężarnych, które nigdy nie chorowały na ospę wietrzną ani nie były na nią szczepione dwoma dawkami.

2. Czy można zarazić się ospą drugi raz w ciąży?

Tak, choć bardzo rzadko. Reinfekcja jest możliwa nawet po przebytej chorobie. Przyczyną takich przypadków bywa zbyt słaba odpowiedź immunologiczna po pierwszej infekcji lub bardzo bliski, intensywny kontakt z chorym.

3. Czy kobieta w ciąży może zarazić się półpaścem?

Półpasiec to reaktywacja tego samego wirusa VZV, który wywołuje ospę. U ciężarnej może dojść do reaktywacji przy spadku odporności komórkowej (co bywa obserwowane m.in. w ciąży). Natomiast ryzyko wewnątrzmacicznego przekazania wirusa przez matkę z półpaścem jest zasadniczo zerowe.

4. Ospa u dziecka a ciąża – co jeśli moje dziecko zachoruje, a ja jestem w ciąży?

Jeśli byłaś szczepiona lub przechodziłaś ospę, ryzyko zachorowania jest niskie. W tej sytuacji nie potrzebujesz podawania immunoglobuliny (VZIG) ani profilaktyki lekowej. Ponieważ reinfekcje (ponowne zachorowania) zdarzają się rzadko, ryzyko dla Ciebie i płodu jest minimalne, jednak ze względu na ciągły i bliski kontakt z chorym dzieckiem (co naraża Cię na wysoką dawkę wirusa), powinnaś zachować wzmożone zasady higieny (częste mycie rąk, unikanie bezpośredniego dotykania zmian skórnych dziecka, nieużywanie tych samych ręczników).

Jeśli nie odbyłaś tej choroby ani nie zostałaś zaszczepiona lub nie jesteś pewna, natychmiast skontaktuj się ze swoim lekarzem prowadzącym. Pamiętaj, aby przed wizytą w przychodni uprzedzić personel o potencjalnym narażeniu. Lekarz powinien pilnie zlecić badanie poziomu przeciwciał IgG przeciwko VZV. Pamiętaj, że chore dziecko zaraża już na 48 godzin przed pojawieniem się pierwszej wysypki i pozostaje zakaźne, dopóki wszystkie pęcherzyki nie przyschną i nie zamienią się w strupki.

5. Ciąża a ospa – kiedy ospa jest najgroźniejsza w ciąży?

Dla płodu największe ryzyko występuje do 20. tygodnia ciąży, gdyż wtedy ospa w skrajnych przypadkach może doprowadzić do śmierci zarodka. Dla matki największe ryzyko występuje w II i III trymestrze: możliwe jest ciężkie ospowe zapalenie płuc. Dla noworodka ospa najgroźniejsza jest w okresie od 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie – wtedy występuje ogromne ryzyko zagrażającej życiu ospy noworodkowej.

Bibliografia

1. Parente, S., Schiano Moriello, N., Maraolo, A. E., & Tosone, G. (2018). Management of chickenpox in pregnant women: An Italian perspective. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 37, 1603–1609. https://doi.org/10.1007/s10096-018-3286-7

2. Shrim A, Koren G, Yudin MH, Farine D. Management of varicella infection (chickenpox) in pregnancy. SOGC Clinical Practice Guideline No. 274. J Obstet Gynaecol Can. 2012;34(3):287–292.

3. Wysoczański, Ł. K., Rosner-Tenerowicz, A., Zimmer, A., Węgierek, P. N., & Zimmer, M. (2019). Ospa wietrzna i półpasiec u kobiet w ciąży i połogu [Varicella-zoster virus infection in pregnancy and postpartum]. Varia Medica, 3(3), 213–220. 

4. Gilbert, G. L. (1993, April 24). Chickenpox during pregnancy: Zoster immune globulin for appreciable exposure; acyclovir for progressive infection. BMJ, 306, 1079–1080.

5. Lamont, R. F., Sobel, J. D., Carrington, D., Mazaki-Tovi, S., Kusanovic, J. P., Vaisbuch, E., & Romero, R. (2011). Varicella zoster virus (chickenpox) infection in pregnancy. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 118(10), 1155–1162. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2011.02983.x

6. Haider, R. (2023). Chickenpox in pregnancy. Toxi App Pharma Insights Research, 6(1), 9–14.