Krew pępowinowa 2023 - REKOMENDACJE PTOIHD

16 czerwca 2023 r. we Wrocławiu odbyło się spotkanie grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej (PTOiHD)*. Owocem spotkania jest dokument prezentujący stan wiedzy w 2023 r. na temat zastosowania hematopoetycznych komórek macierzystych krwi pępowinowej w hematologii dziecięcej. Dokument wydany jest w randze rekomendacji. Składa się on z czterech części. W niniejszym wpisie przybliżone są najważniejsze zawarte w nim informacje.

 1. Zastosowanie krwiotwórczych komórek macierzystych

• prawdopodobieństwo poddania się przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych w ciągu całego życia waha się od 0,23% do 0,98%
• w Polsce liczba przeszczepień  komórek  krwiotwórczych jest niższa od obserwowanej w lepiej rozwiniętych krajach – aby dorównać liczbom przeszczepień notowanym w Niemczech, należałoby zwiększyć liczbę przeszczepień komórek krwiotwórczych z ok. 1800 do 2700
• wśród wskazań do allogenicznych i autologicznych przeszczepień wymienia się m.in.: ostrą białaczkę szpikową, ostrą białaczkę limfoblastyczną, zespoły mielodyplastyczne, szpiczaka plazmocytowego, chłoniaki, ciężką niedokrwistość aplastyczną, neuroblastomę, niedobory odporności, a także choroby metaboliczne, jak adrenoleukodystrofia i zespół Hurlera
• raporty EBMT wskazują, że w 2019 r. w Europie wykonano przeszczepienia komórek krwiotwórczych od niespokrewnionych osób u 5189 dzieci, z czego u 119 (2,3%) były to przeszczepienia krwi pępowinowej. Wśród wszystkich raportowanych przeszczepień komórek krwiotwórczych w Europie w 2019 r. (48 512 przeszczepień) przeszczepienia krwi pępowinowej stanowiły ok. 1% wszystkich procedur, przy czym w 15% były to przeszczepienia autologiczne, a w 85% allogeniczne
• ze względu na zmiany populacyjne ok. 50% rodzin ma tylko jedno dziecko, dla którego nie będzie możliwości  przeszczepienia  komórek  krwiotwórczych od rodzeństwa
• z racji zmiany struktury społeczeństwa tylko dla ok. 15% chorujących dzieci wymagających przeszczepienia będzie dostępny zgodny dawca rodzinny
• optymalny wybór źródła komórek do przeszczepienia staje się istotną częścią przeszczepiania komórek krwiotwórczych – w zależności od choroby i sytuacji kliniczne
• aktualnie nie określono granicznego czasu przechowywania komórek krwiotwórczych i opisywane są już przypadki użycia komórek krwiotwórczych po ponad 17 latach od pobrania, a nawet starszych
  
  

2. Zalety i ograniczenia krwi pępowinowej jako źródła komórek do przeszczepień

Jeśli chodzi o zalety, należy podkreślić, że kluczowym czynnikiem przemawiającym za wykorzystaniem  poszczególnych  źródeł  komórek krwiotwórczych jest wpływ na przeżycie pacjentów – istotne jest, by chory otrzymał przeszczepienie, ale również by po przeszczepieniu żył jak najdłużej, z jak najlepszą jakością życia. Istotnym parametrem staje się przeżycie wolne od choroby i wolne od choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi. W ostatnich latach pojawiły się publikacje EBMT pokazujące, że wśród dzieci chorych na ostrą białaczkę szpikową najlepsze przeżycie wolne od choroby i powikłań uzyskuje się po allogenicznym przeszczepieniu krwi pępowinowej (co najpewniej jest związane z efektem przeszczep przeciwko białaczce). Dodatkowo komórki z krwi pępowinowej czekają na dawcę, oznacza to, że przeszczepienia odbywają się planowo, bez zagrożenia opóźnieniem (np. pandemia SARS-CoV-2 doprowadziła do utrudnień w HSCT).

Do niedawna głównym ograniczeniem dotyczącym wykorzystania komórek macierzystych krwi pępowinowej była niewielka liczba komórek hematopoetycznych, jednakże w kwietniu 2023 r. FDA wydała pozytywną decyzję dotyczącą technologii namnażania, dzięki tej technologii liczbę komórek hematopoetycznych można zwiększyć 50-krotnie.

Aktualnie główną przeszkodą w wykorzystywaniu krwi pępowinowej jest cena jednostek allogenicznych w banku publicznym, która może wynosić nawet 20-40 tys. euro za jednostkę. Cena pozyskania takiego materiału utrudnia wykonywanie tego typu przeszczepień w polskich warunkach i sprawia, że stosowana jest inna forma terapii nawet u pacjentów, dla których KP jest optymalna. Taką procedurą są przeszczepienia haploidentyczne, które choć znacznie tańsze, powodują większą liczbę działań niepożądanych, zatem są podwójnie kosztowne – zarówno dla pacjenta, jak i dla budżetu państwa.

3. Bankowanie krwi pępowinowej

Komórki macierzyste z krwi pępowinowej po pobraniu przechowuje specjalistyczny bank, który może mieć charakter:

• rodzinny – gdzie rodzice pokrywają wszystkie koszty  związane  z  pobraniem,  preparowaniem i przechowywaniem komórek. Komórki macierzyste mogą być wykorzystane w wypadku choroby w rodzinie, a także u samego dawcy. W razie wykorzystania krwi z banku rodzinnego ośrodek transplantologiczny nieodpłatnie pozyskuje komórki macierzyste dla biorcy;
• publiczny  –  gdzie państwo  lub  sponsor  pokrywa wymienione koszty oraz koszty dodatkowych badań laboratoryjnych (w tym badań antygenów zgodności tkankowej), dzięki którym krew może być wykorzystana do przeszczepień  u  osób  niespokrewnionych.  Ośrodek transplantologiczny odpłatnie pozyskuje komórki macierzyste dla potrzebującego i odpowiednio zgodnego pod względem antygenów transplantacyjnych biorcy;
• mieszany (hybrydowy), rodzinno-publiczny, z  różnymi  rozwiązaniami  ograniczającymi koszty ponoszone przez prywatnego płatnika, a równocześnie umożliwiający wykorzystanie jednostek dla potrzebujących chorych.

Optymalna liczba jednostek krwi pępowinowej przechowywanych w banku populacyjnym powinna wynosić 9 jednostek na 100 000 mieszkańców, tymczasem w Polsce wskaźnik ten to 0,01.

4. Trwające badania nad możliwościami wykorzystania niekrwiotwórczych komórek macierzystych z krwi pępowinowej w medycynie regeneracyjnej

Według bazy clinicaltrials.gov obecnie toczy się (lub wkrótce się rozpocznie) 30 badań klinicznych fazy III nad zastosowaniem nie tylko krwiotwórczych, lecz także niekrwiotwórczych komórek macierzystych obecnych we krwi pępowinowej w medycynie regeneracyjnej. Ponad połowa prowadzonych badań klinicznych dotyczy leczenia chorób hematologicznych lub schorzeń neurologicznych (w tym mózgowego porażenia dziecięcego i spektrum autyzmu).

Komórki macierzyste krwi pępowinowej stanowią również obiecujące źródło do wytwarzania produktów terapii genowej, np. CAR-T oraz komórek CAR NK z dodanym receptorem, który umożliwia im niszczenie komórek białaczkowych. Aktualnie stosowane metody wytwarzania tego typu komórek są bardzo kosztowne (koszt leczenia pacjenta może sięgać 1-2 mln złotych). Wytworzenie tego typu komórek z krwi pępowinowej pozwoliłoby na uzyskanie leku dla wielu chorych – znacznie obniżając koszt leczenia. To obecnie jedna z najbardziej obiecujących technologii medycznych, dająca nadzieję na wyleczenie wielu przypadków opornych białaczek i chłoniaków.

Dokument zakończony jest dwoma stwierdzeniami, które warto przytoczyć w całości:

„Oddanie krwi pępowinowej do banku rodzinnego jest autonomiczną decyzją rodziców. Należy poinformować rodziców o takiej możliwości w odpowiednim czasie przed porodem, aby mając dostęp do rzetelnych informacji, mogli podjąć świadomą decyzję, czy chcą pobrania krwi pępowinowej podczas porodu, czy nie”

„Jako Polskie Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dziecięcej apelujemy również, aby do standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej powróciła informacja o możliwości komercyjnego (rodzinnego, prywatnego) zabezpieczenia krwi pępowinowej podczas porodu oraz o zgodnych ze współczesną wiedzą medyczną opartą na dowodach naukowych aktualnych możliwościach terapeutycznego zastosowania komórek macierzystych z krwi pępowinowej”

_{Źródło: Szczepański T. i wsp. Krwiotwórcze komórki macierzyste krwi pępowinowej – stan wiedzy w 2023 roku. Przegląd pediatryczny 2023/Vol. 52/ No. 3/68-72
https://przegladpediatryczny.pl/magazine/shownumber/509#/tabs_aside_2} 

 _{* Spotkanie odbyło się w następującym składzie:}

• _{dr hab. n. med. Tomasz Szczepański
  przewodniczący Zarządu Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej, kierownik Katedry Pediatrii Hematologii i Onkologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego}

• _{dr hab. n. med. Wojciech Młynarski
  kierownik Kliniki Pediatrii, Onkologii i Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi}

• _{dr hab. n. med. Jan Styczyński
  kierownik Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. A. Jurasza w Bydgoszczy, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej}

• _{dr hab. n. med. Paweł Łaguna
  kierownik Oddziału Klinicznego Onkologii, Hematologii Dziecięcej, Transplantologii Klinicznej i Pediatrii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego}

• _{dr hab. n. med. Krzysztof Kałwak
  kierownik Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej we Wrocławiu („Przylądka Nadziei”), przewodniczący European Bone Marrow Transplant Group (EBMT) Pediatric Diseases Working Party}

• _{dr hab. n. med. Katarzyna Drabko
  kierownik Kliniki Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie}

• _{dr hab. n. med. Katarzyna Derwich
  profesor w Klinice Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu}

• _{dr hab. n. med. Jacek Wachowiak
  kierownik Kliniki Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, przewodniczący Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. Transplantacji Komórek Krwiotwórczych}